病情播报
患儿男，14岁，主因“间断发热4天，伴头痛、呕吐”入院，查体右侧肋缘可见一簇充血性红色皮疹，突出皮面，脑脊液常规白细胞80×10^6/L,单核为主，脑脊液生化糖正常，蛋白mg/L，脑脊液水痘带状疱疹病毒DNA阳性，诊断病毒性脑炎（水痘带状疱疹病毒），予阿昔洛韦静脉输注治疗，好转出院。
时间：年4月29日
主讲人：韩鹏住院医师
参加人员：感染内科全体医护
水痘带状疱疹病毒性脑炎
一、概述
水痘-带状疱疹病毒(Varicella-ZosterVirus，VZV)是人类独有的嗜神经性疱疹病毒。初次感染引起水痘，而后病毒沿神经轴潜伏在神经节细胞中。当病毒再激活引起带状疱疹时，可出现慢性疼痛(带状疱疹相关性疼痛)、颅神经麻痹、带状疱疹轻瘫、血管病变、脑膜脑炎以及多样化神经系统临床表现。水痘-带状疱疹病毒性脑炎的临床表现除典型的皮肤损害外，主要表现有发热、头痛、恶性呕吐、脑膜刺激征，当脑实质受累可出现精神异常、意识障碍、共济失调及局灶性神经功能缺失等。皮肤损害与中枢神经系统表现的时间先后关系不定。
二、发病机制
VZV是α疱疹病毒亚科中的一员，双链DNA病毒，砖形，有立体对称的病毒衣壳，直径约为nm，表面有经基因编码产生的多种糖蛋白突起，在VZV感染过程中发挥不同程度的作用。针对病毒糖蛋白的抗体能够有效中和病毒的易感性，预防初次感染。
VZV可通过直接接触及飞沫传播，主要通过口咽粘膜进入宿主。VZV首先感染口咽部及上呼吸道的上皮细胞及淋巴细胞。病毒随着被感染的淋巴细胞扩散至全身，再通过血管上皮细胞进入皮肤，并引起水泡样的皮疹。皮疹最初为囊性，在炎性细胞浸润后形成脓疱，然后脓疱裂开、干燥、结痂，愈合后不留瘢痕。VZV特异性细胞免疫功能下降时，病毒可以在神经节中被再激活，延轴突向下传播，并在上皮细胞中复制，引起皮肤带状疱疹；沿神经上行进入中枢神经系统，病毒的直接侵袭引起神经细胞变性、坏死和胶质细胞增生与炎性细胞浸润，进而导致脑血管病变、神经细胞水肿及代谢障碍，出现脑炎症状。
三、流行病学
儿童发生水痘中枢神经系统并发症的发病率为0.5-1.5/，小脑炎和脑炎为最常见的两种并发症。在有效疫苗出现前，95%以上的温带地区儿童感染VZV。水痘多发生在5岁以下儿童，而由于热带地区水痘发病年龄较大，带状疱疹并不常见。水痘多在冬春季节出现，而带状疱疹并没有明确的流行季节。VZV通过体液及气溶胶传播，其传染性在皮疹出现后并持续到所有病变结痂。虽然有60-90%的易感人群会被感染出现水痘，只有20-30%会出现带状疱疹。
四、临床表现
1、带状疱疹：免疫功能正常人群，带状疱疹以局部疼痛及感觉增强起病，持续1-3天后出现不超过中线的小泡性皮疹。最常出现在三叉神经节或胸神经节支配的皮肤区域。皮疹常伴瘙痒、刺痛或疼痛；并逐渐有小泡变为脓疱，10天内形成结痂。
2、皮疹外脑炎表现：发热、头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征，当脑实质受累可出现精神异常、意识障碍、共济失调及局灶性神经功能缺失等。VZV是成人病毒性脑炎中常见的病原，常与病毒的再激活相关，引起中枢神经系统的血管病变，病毒再激活引起的脑炎可不伴有皮疹出现。在儿童，VZV脑炎常与水痘伴发，或在水痘后发生。VZV可累及小脑、基底节、颞叶、脑白质，亦可出现大脑弥漫性水肿。
五、辅助检查
1、脑脊液检查：压力可增加，外观清亮，白细胞数X/L，淋巴细胞为主，蛋白质含量正常或轻度增加，糖、氯化物无明显改变，涂片或培养阴性。
2、病毒学检查：脑脊液聚合酶链式反应(PCR)可以用来诊断VZV脑炎，特异性高，但敏感性可能较低，若脑脊液PCR阴性，亦可以通过脑脊液IgM抗体检测来诊断。
3、影像学检查：颅脑核磁可无明显异常，可累及小脑、丘脑、基底节，也可出现大脑弥漫性水肿和（或）白质区域多发性低密度阴影。（图）
4、脑电图：弥漫性高波、慢波，均为非特异性改变。
六、诊断
根据局部疼痛病史及伴不跨越中线的水泡样皮疹可明确为带状疱疹。囊泡液的VZVPCR检测阳性是可确诊带状疱疹。脑脊液VZVPCR可用于明确中枢神经系统受累，脑脊液VZV-IgM阳性亦可用于诊断。根据VZV感染的典型皮疹、脑炎症状及体征再结合明确为VZV感染的实验室检查结果，即可诊断水痘带状疱疹病毒性脑炎。
七、治疗
阿昔洛韦用于水痘带状疱疹性脑炎的治疗，剂量10-15mg/kgq8h，疗程10-14天。有报道指出更昔洛韦亦可以用于水痘带状疱疹性脑炎的治疗。在免疫功能正常的人群，若水痘带状疱疹性脑炎出现严重脑水肿或血管炎，可加用激素治疗。
双语导读主持人：刘琳琳
本周新词
varicella[?ver??sel?]水痘
zoster [?z?st?(r)]带状疱疹
cerebellitis[?ser?be?la?t?s]小脑炎
acyclovir[e??sa?kl?v??(r)]阿昔洛韦
Primaryinfectionwithvaricellazostervirus(VZV)causesvaricella(chickenpox)insusceptiblehosts.Whilevaricellaisaself-limitedinfectionsometimesitcancausesignificant
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